[2025/9/8]
无痛分娩（分娩镇痛）的实施需遵循 “评估 - 准备 - 操作 - 监测 - 调整” 的标准化流程，同时结合产妇疼痛程度、产程进展及身体状况选择适配药物，核心目标是在保障母婴安全的前提下，实现精准镇痛。以下从实施流程与药物选择两方面详细解析，覆盖临床实操关键要点。
一、无痛分娩的完整实施流程：分阶段有序推进
（一）术前评估与准备阶段（产程中，宫口开≥2cm 时启动）
产科医生先确认产妇处于正规产程（宫口扩张≥2cm、规律宫缩），排除难产指征（如骨盆狭窄、胎儿窘迫）；麻醉科医生随后进行专项评估：
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病史采集：重点询问是否有凝血功能障碍、腰椎疾病（如脊柱侧弯）、药物过敏史（尤其是局麻药、阿片类药物）；
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体格检查：检查腰椎间隙是否清晰（便于穿刺）、下肢活动能力，测量生命体征（血压、心率、血氧饱和度）；
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辅助检查：核对血常规（血小板≥80×10⁹/L）、凝血功能（凝血酶原时间正常）报告，确保无穿刺禁忌。
医生向产妇及家属说明镇痛方式（如椎管内镇痛）、操作影响（如穿刺疼痛、低血压）、药物可能的副作用（如恶心），签署《分娩镇痛知情同意书》；同时准备穿刺所需物品（无菌穿刺包、局麻药、镇痛泵），产妇更换宽松衣物，取侧卧位（背部弓起，双手抱膝，暴露腰椎间隙），建立静脉通路（便于术中给药与急救）。
（二）术中操作阶段（椎管内镇痛为主，15-30 分钟完成）
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消毒与麻醉：医生用碘伏对产妇腰背部皮肤进行消毒（范围直径≥15cm），铺无菌洞巾，在穿刺点（通常 L2-L3 或 L3-L4 间隙）注射少量局部麻醉药（如 1% 利多卡因），减轻穿刺痛感；
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穿刺与置管：用硬膜外穿刺针缓慢刺入腰椎间隙，突破黄韧带时会有 “落空感”，确认进入硬膜外腔后，置入细软导管（长度约 3-5cm，留在体外部分固定在背部皮肤），拔除穿刺针，避免导管移位。
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药物推注：首次推注 “负荷剂量”（如 0.1% 罗哌卡因 + 2μg/ml 芬太尼混合液 5-10ml），快速建立镇痛效果，随后将导管与镇痛泵连接，设置持续输注剂量（通常 8-12ml/h）。
给药后 5-10 分钟（腰硬联合镇痛）或 15-20 分钟（硬膜外镇痛），医生用针刺法测试产妇下腹部及下肢痛觉，确认镇痛平面控制在 T10-S1 节段（覆盖子宫、产道疼痛区域），同时检查下肢活动能力（确保无明显麻木、无力），若镇痛效果不足，可追加少量药物；若出现血压下降（收缩压＜90mmHg），静脉输注升压药（如麻黄碱）纠正。
（三）术后监测与管理阶段（持续至分娩结束）
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产妇监测：每 15-30 分钟测量一次生命体征，观察是否有头晕、恶心、呼吸抑制（血氧饱和度≥95% 为正常），检查穿刺部位有无渗血、红肿（预防感染）；
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胎儿监测：通过胎心监护仪持续监测胎儿心率（正常 110-160 次 / 分），若出现胎心减速，立即暂停镇痛药物，排查是否为药物影响或胎儿缺氧。
产妇可通过镇痛泵上的 “自控按钮” 追加药物（每次追加剂量 2-4ml，锁定时间 15-20 分钟，避免过量），疼痛加剧时（如宫缩变强）可自行按压；进入第二产程（宫口开全至胎儿娩出）时，医生会适当降低镇痛药物剂量（如减少 20%-30%），避免影响产妇下肢肌力，便于其配合宫缩用力娩出胎儿；胎儿娩出后，停止镇痛泵输注，待胎盘娩出、产妇生命体征稳定后，拔除背部导管。
二、无痛分娩的药物选择：安全与效果的平衡
（一）核心药物类型：局麻药 + 阿片类药物联合使用
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首选药物：罗哌卡因，优点是对运动神经影响小（产妇可自主活动）、心脏毒性低，常用浓度 0.08%-0.12%，既能有效镇痛，又不抑制子宫收缩；
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替代药物：布比卡因（浓度 0.0625%-0.125%），镇痛作用更强，但运动神经阻滞影响略高，适合疼痛剧烈的产妇，需严格控制剂量。
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常用药物：芬太尼（浓度 2-4μg/ml），与局麻药混合使用，可将镇痛效果提升 30%-50%，且通过胎盘的量极少（不足母体剂量 1%），对胎儿影响小；
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备选药物：舒芬太尼（浓度 0.2-0.4μg/ml），镇痛作用更强但起效稍慢，适合对芬太尼不敏感的产妇，需警惕呼吸抑制影响（发生率＜1%）。
（二）不同镇痛方式的药物选择差异
必须采用 “局麻药 + 阿片类药物” 混合方案，如 0.1% 罗哌卡因 + 2μg/ml 芬太尼，既能精准阻断脊神经疼痛信号，又能减少单一药物用量，降低副作用（如局麻药导致的下肢麻木、阿片类药物导致的恶心）。
无需联合其他药物，使用 50% 笑气与 50% 氧气的混合气体，产妇通过面罩自主吸入，每次宫缩前 30 秒开始吸入，宫缩结束后停止，避免过量吸入导致缺氧；无明确药物禁忌（除严重呼吸系统疾病外），但镇痛效果较弱，仅作为辅助方式。
仅用于椎管内镇痛禁忌者，常用瑞芬太尼（剂量 0.025-0.05μg/kg/min），通过静脉持续输注，起效快但代谢快，需产妇配合按压自控按钮追加剂量；因药物易通过胎盘，需密切监测新生儿呼吸（出生后可能出现短暂呼吸抑制，需吸氧缓解）。
（三）药物使用安全原则
根据产妇体重（如 50-70kg 产妇持续输注剂量 8-10ml/h）、疼痛评分（VAS 评分≥7 分时增加剂量）、产程阶段（第二产程减量）调整，避免 “一刀切” 用药；
术前静脉输注晶体液（如生理盐水 500ml）预防低血压，备好止吐药（如昂丹司琼）应对恶心，若出现呼吸抑制，立即停止阿片类药物，给予吸氧、呼吸兴奋剂（如纳洛酮）；
选择胎盘通过率低的药物（如罗哌卡因、芬太尼），避免使用对胎儿有明显抑制作用的药物（如吗啡），用药后密切监测胎心，确保胎儿无异常。
三、总结：流程规范是安全核心，药物适配是效果关键
无痛分娩的实施需依托 “评估 - 操作 - 监测” 的闭环流程，其中椎管内镇痛的穿刺操作需由经验丰富的麻醉科医生完成，药物选择需兼顾镇痛效果与母婴安全，优先采用 “局麻药 + 阿片类药物” 联合方案。产妇在实施过程中，需积极配合医生体位要求，及时反馈疼痛变化与身体不适（如头晕、心慌），以便医生动态调整药物剂量。规范的流程与科学的药物选择，既能将分娩疼痛降至可忍受范围，又能最大限度保障母婴安全，让产妇在更舒适的状态下完成分娩。
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